Наличие в лечебно-профилактическом учреждении или учреждении социального обслуживания полного набора документации пищеблока для выписки питания и контроля над качеством готовой пищи является обязательным и непременным условием четкой организации диетического (лечебного и профилактического) питания. Для того чтобы документация была грамотно составлена и эффективно внедрена в рабочий процесс, специалистам, ответственным за организацию питания, необходимо знать правила оформления документов.
Условно всю документацию в системе организации диетического (лечебного и профилактического) питания можно классифицировать по четырем группам:
Первым учетно-отчетным документом предметно-количественного учета продуктов питания является карточка-раскладка диетического блюда. Набор карточек-раскладок составляет картотеку диетических блюд, которая положена в основу формирования семидневного меню, меню-требования. Объем картотеки блюд зависит от утвержденного перечня стандартных, индивидуальных и специализированных диет.
В учреждении должна быть картотека блюд. К ее составлению предъявляются особые требования:
Важно обратить внимание на то, что каждая карточка-раскладка должна быть утверждена руководителем учреждения. Подпись руководителя ставится в правом верхнем углу под наименованием учреждения с указанием Ф.ИО руководителя, даты подписания и заверяется печатью учреждения. Только после данной процедуры карточка-раскладка может считаться документом, обязательным для исполнения.
«Картотека блюд диетического (лечебного и профилактического) питания оптимизированного состава». Под ред. академика РАМН, профессора В. А. Тутельяна. М., 2008.
«Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет оптимизированного состава, применяемых в лечебно-профилактических учреждениях здравоохранения и учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов: практическое руководство (нормативный документ)». Сост. Б. С Каганов, Х. Х. Шарафетдинов, Э. Н. Преображенская и др., М., 2009, 2010.
«Сборник рецептур блюд и кулинарных изделий для предприятий общественного питания». Под ред. Ф. Л. Марчука, 2006, 2007.
«Картотека блюд лечебного и рационального питания». Под ред. М. А. Самсонова. Т. 1, 2. 1995-1996.
«Сборник рецептур блюд и кулинарных изделий диетического питания». Под ред. В. Т. Лапшиной, 2002.
«Сборник рецептур блюд и кулинарных изделий для предприятий общественного питания» 12-е изд., испр. и доп. СПб.: Профи, 2009.
Утвержденные региональными министерствами и ведомствами сборники картотек блюд для диетического (лечебного и профилактического) питания:
«Картотека блюд диетического (лечебного и профилактического) питания оптимизированного состава для лечебно-профилактических учреждений Оренбургской области». Методические рекомендации, Оренбург, 2011.
Организация питания в детских лечебно-профилактических учреждениях Республики Башкортостан / учебно-методическое пособие для врачей, Уфа, 2009.
«Современные подходы к организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Республики Башкортостан». Уфа, 2010.
«Картотека блюд диетического (лечебного и профилактического) питания оптимизированного состава Челябинской области». Челябинск, 2009.
«Картотека специализированных диетических блюд с использованием смесей белковых композитных сухих». Краснодар, 2010.
«Картотека блюд лечебного питания». Саратов, 2009 и другие.
При составлении картотеки блюд целесообразнее использовать рецептурные справочники по приготовлению блюд диетического (лечебного и профилактического) питания, разработанные на основании приказа Минздрава РФ № 330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации».
В состав продуктов питания, используемых для составления карточек-раскладок, включаются только разрешенные к применению в системе лечебно-профилактического питания продукты. Все карточки-раскладки должны иметь прописанную технологию приготовления блюд.
Карточка-раскладка (форма № 1-85 к Инструкции по организации лечебного питания в ЛПУ) утверждена приказом Министерства здравоохранения РФ № 330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации». Данный приказ утвердил для практического использования Положение об организации деятельности врача- диетолога, обязанностью которого является подготовка документации по организации лечебного питания, в том числе и карточек- раскладок.
В соответствии с приказом на каждое блюдо, приготовленное в лечебном учреждении и учреждении социального обслуживания, составляется карточка-раскладка в двух экземплярах: один экземпляр сохраняется у бухгалтера (он производит расчетные операции), второй — у медицинской сестры диетической (она составляет меню-раскладку и меню- требование).
Мы рекомендуем иметь третий экземпляр — у заведующего производством (для поваров) для использования в повседневной работе. Это связано с тем, что блюда должны быть приготовлены в строгом соответствии с карточками-раскладками, а не на глаз.
В соответствии с действующими приказами по организации лечебно-профилактического питания при использовании рецептурных сборников, разработанных в соответствии с ранее действующими приказами до 2003 года, каждая карточка-раскладка требует дополнительного рассмотрения. В случае несоответствия объема используемого продукта требованиям нового законодательства необходимо внести изменения. Прежде всего это касается изменения номенклатуры диет, химического состава блюда, процента потерь при холодной и термической обработке.
Каждая карточка-раскладка имеет графу «Наименование блюда», название которого точно переносится из рецептурного сборника. При этом обязательно следует указать, из какого рецептурного сборника взята карточка- раскладка (сделать примечание) и желательно иметь в наличии эти документы или ксерокопии карточек- раскладок с титульным листом сборника.
В каждой карточке-раскладке имеются показания к применению блюд диетического (лечебного и профилактического) питания, т. е. указаны стандартные диеты, в которые могут включаться данные блюда. Однако эти показания могут быть расширены или сужены в каждом конкретном случае в зависимости от особенностей течения болезни.
Модификация химического состава и энергетической ценности стандартных диет проводится за счет включения смесей белковых композитных сухих.
Применение способов приготовления пищи осуществляется индивидуально для каждого конкретного пациента в зависимости от характера заболевания, тяжести болезни, наличия недостаточности питания, выраженности нарушений обмена веществ.
Далее в карточке-раскладке следует не менее важная графа «Вес готового блюда». По этому показателю можно косвенно (относительно) судить о количестве используемых продуктов для приготовления. Колебание веса готового блюда от установленной величины не должно превышать +3 %. Для каждого блюда «вес готового блюда» — величина постоянная. Она устанавливается путем теоретических вычислений и практической выверки (см. «Организация лечебного питания в учреждениях здравоохранения: Учебное пособие. Издание второе, исправленное и дополненное» / И. К. Сивохина, Российская медицинская академия последипломного образования, М., 1997).
При разработке карточек-раскладок технологи-специалисты в области питания сначала рассчитывают вес каждого готового блюда, учитывая вес закладки — брутто, процент потерь при холодной обработке (в зависимости от сорта, времени года), потерь или привара при термической обработке. Далее вес готового блюда проверяется путем пробной холодной обработки и пробной варки. При несоответствии предварительных подсчетов и практического выхода в карточку-раскладку вносятся корректировки (эти изменения могут быть внесены только специалистом - технологом). В этом случае составляется новая карточка-раскладка с новым весом брутто.
Так как в учреждениях здравоохранения и социального обслуживания отсутствуют в штатном расписании специальности технологов по питанию, следует воспользоваться карточками-раскладками из рекомендованных рецептурных справочников.
В левом столбце карточки-раскладки перечисляются продукты, которые должны закладываться при приготовлении данного блюда. Эти продукты в готовом блюде будут определять его химический состав, внешний вид, его органолептические качества (вкус, цвет, запах), а главное — пищевую ценность готового блюда. При разработке нового блюда набор продуктов определяется сначала теоретически специалистами-технологами по питанию, а затем практически путем приготовления блюда.
Еще раз необходимо подчеркнуть, что все изменения относительно перечня и объема основных компонентов, используемых для приготовления блюда, могут вноситься только технологом, согласно вышеописанной процедуре. Например, при приготовлении котлеты нельзя исключить из номенклатуры продуктов мясо, хлеб, молоко, поскольку в результате таких изменений либо получится совершенно другое блюдо, либо оно не будет соответствовать требуемым органолептическим свойствам. Приготовленное с нарушением технологии блюдо может просто не получиться.
При необходимости в карточке-раскладке диетических блюд могут быть заменены те или иные компоненты, но только в точном соответствии с требованиями приказа Министерства здравоохранения РФ № 330 от 5 августа 2003 г. «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно- профилактических учреждениях Российской Федерации» (Приложение № 4 «Инструкция по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях», таблица № 6 «Взаимозаменяемость продуктов при приготовлении диетических блюд»). При отсутствии какого-либо продукта, не являющегося основным в рецептуре, его можно заменить другим соответствующим видом сырья. Например, использовать не молоко натуральное, а молоко сухое.
Следует помнить, что основная задача при приготовлении блюда - обеспечить больного диетическим питанием, которое имеет четкие показания и определенные ограничения.
Врач-диетолог должен обращать особое внимание на недопущение включения в состав блюд неразрешенных в лечебно- профилактическом питании таких вкусовых добавок, как перец, уксус, горчица, майонез, кулинарные жиры. Они могут спровоцировать обострение основного заболевания, а также развитие осложнений.
Подобные нарушения часто встречаются при использовании врачами-диетологами справочников рецептур блюд общественного питания. В этих сборниках не учитываются требования, предъявляемые к продуктам питания, разрешенным к использованию в лечебно-профилактическом питании, среднесуточные наборы продуктов питания, технология приготовления лечебных рационов, требования к соответствию химического состава и энергетической ценности, рекомендуемым характеристикам стандартных диет.
Необходимо обращать внимание на наличие в карточках- раскладках первых блюд, соусов, третьих блюд состава жидкой части. Особенно это важно для первых блюд, где необходимо указать, на какой основе они готовятся (на воде, мясном, костном, вторичном бульоне, овощном отваре, молоке и т. д.). Достаточно часто это не учитывается при составлении карточек-раскладок. В итоге непонятно, на какой основе готовится блюдо для конкретной диеты, что является важным фактором в построении диетической терапии.
Вес брутто — это вес рыночного продукта, не освобожденного от несъедобных частей. Брутто — величина непостоянная, величина вариабельная. Величина продукта в брутто используется для выписки продукта со склада на пищеблок. По весу брутто рассчитываются продуктовые нормы.
Вес нетто, или чистый вес, — это вес рыночного продукта, освобожденного от несъедобных частей (кожи, сухожилий, фасций, кожуры и т. д.). Нетто — это величина постоянная, она определяет то количество продукта, которое непосредственно расходуется на приготовление блюда. Это вес полуфабриката. По весу нетто определяют химический состав продуктов, используя «Таблицы химического состава и калорийности российских продуктов питания» (под ред. И. М. Скурихина, В. А. Тутельяна, Справочник, 2008 г.).
В соответствии с действующим законодательством отбор готовых блюд для лабораторного анализа (определение химического состава и энергетической ценности с учетом потерь при холодной и термической обработке) осуществляется учреждениями Роспотребнадзора РФ в плановом порядке в присутствии врача-диетолога или медицинской сестры диетической. Анализ проводится по весу нетто с учетом потерь при термической обработке. Так определяется полнота вложения продуктов в блюдо при его приготовлении в рамках проведения учреждениями здравоохранения и социального обслуживания производственного контроля (см. «Организация лечебного питания в учреждениях здравоохранения: Учебное пособие. Издание второе, исправленное и дополненное» / И. К. Сивохина, Российская медицинская академия последипломного образования, М., 1997.
«Сборник рецептур блюд и кулинарных изделий для предприятий общественного питания». Под ред. Ф. Л. Марчука, 2006 и 2007 гг.
«Картотека блюд лечебного и рационального питания». Под ред. М. А. Самсонова. Том 1, 2, 1995-1996 гг.
«Сборник рецептур блюд и кулинарных изделий для предприятий общественного питания» 12-е изд., испр. и доп. СПб.: Профи, 2009 г.
Процент отхода при холодной обработке — величина постоянная для кондиционных продуктов. Для диетического питания разработаны более высокие проценты отходов при холодной обработке продуктов, поскольку требуется более тщательная предварительная подготовка продуктов.
Нормы отходов при холодной обработке даны на определенные продукты с учетом кондиционности сырья, отвечающего требованиям действующих ГОСТов. При использовании сырья других кондиций нормы вложения (вес брутто) изменяются — увеличиваются или уменьшаются в зависимости от норм отхода и потерь, получающихся в процессе их обработки. (см. «Организация лечебного питания в учреждениях здравоохранения: Учебное пособие. Издание второе, исправленное и дополненное» / И.К. Сивохина, Российская медицинская академия последипломного образования, М., 1997.
В случае поступления нестандартного картофеля и овощей следует определять на конкретную партию продукта процент отхода, полученный при холодной обработке. Контрольную проработку нужно проводить в присутствии комиссии, утвержденной руководителем учреждения, которая имеет полномочия утверждать в установленном порядке временные нормы отходов и потерь при технологической обработке этого сырья.
Временные нормы отходов и потерь при холодной и тепловой обработке, нормы вложения сырья в блюдо устанавливаются путем контрольной проработки каждой поступившей партии сырья (продукта) с участием комиссии, в которую входят: заведующий производством (шеф-повар или старший повар), врач-диетолог, медицинская сестра диетическая и представитель администрации лечебного учреждения или учреждения социального обслуживания. Контрольная проработка оформляется соответствующими актами с занесением данных в производственный журнал, также эти изменения вносятся в меню- раскладку или меню-требование.
Потери или привар при термической обработке продуктов тоже влияют на вес полуфабриката. Для контроля введен такой показатель, как процент потерь или привара при термической обработке, что является чрезвычайно важным для определения веса готового блюда.
Достаточно важной является еще одна особенность при составлении картотеки диетических блюд: округление полученных величин недопустимо. Так как величина брутто — это количество продукта, затребованное со склада на приготовление одной порции блюда. При выписке продуктов на все блюда определенного наименования реальное количество продуктов будет значительно отличаться от необходимого. Изначально (при разработке различных сборников рецептур) технологи-специалисты по питанию, составляя карточки-раскладки, заведомо завышают величины брутто, т. е. количество продукта, необходимого для приготовления одной порции блюда. Это делается с расчетом на снятие проб, которые по должностной инструкции должны осуществлять заведующий производством (шеф-повар или старший повар), врач-диетолог, медицинская сестра диетическая, дежурный врач и представитель администрации учреждения.
Также завышением веса брутто компенсируется выборка суточных проб (см. «Организация лечебного питания в учреждениях здравоохранения: Учебное пособие. Издание второе, исправленное и дополненное» / И. К. Сивохина, Российская медицинская академия последипломного образования, М., 1997.
Хотите больше новой информации по вопросам диетологии?
Оформите подписку на информационно-практический журнал «Практическая диетология»!
Следующим этапом в работе с картотекой блюд является подсчет пищевой и энергетической ценности готовых блюд.
В настоящее время расчеты химического состава рекомендуется проводить по готовому блюду, т. е. уже подвергнувшемуся термической обработке, поскольку при термической обработке продуктов происходят достаточно существенные изменения в химическом составе исходного сырья. Реальное количество получаемых больным белков, жиров и углеводов напрямую зависит от потерь при приготовлении блюд. Это можно определить по справочной литературе «Химический состав блюд и кулинарных изделий» (в 2-х томах, под ред. И. М. Скурихина и М. Н. Волгарева, Москва, 1994 г.).
Для ориентировочного расчета можно пользоваться следующими величинами, характеризующими потери при термической обработке: белки — 6 %, жиры — 12 %, углеводы — 9 % см. «Организация лечебного питания в учреждениях здравоохранения: Учебное пособие. Издание второе, исправленное и дополненное» / И. К. Сивохина, Российская медицинская академия последипломного образования, М., 1997.
В каждой карточке-раскладке должно быть четкое технологическое описание приготовления блюда. Технология приготовления блюда указана в сборниках рецептур (см. «Сборники рецептур»)
Обязанностью врача-диетолога или медицинской сестры диетической является ответственно, с особым вниманием отнестись к описанию технологии приготовления блюда. При необходимости следует внести коррекции в технологический процесс в соответствии с диетой, но ни в коем случае не нарушать основные этапы приготовления диетического блюда. Каждая карточка-раскладка подписывается врачом-диетологом (медицинской сестрой диетической), заведующим производством (шеф-поваром) и работником бухгалтерии.
Еще раз необходимо напомнить, что все карточки-раскладки в целом представляют картотеку блюд, которая является основным первичным документом для организации лечебного питания. Картотека блюд имеет большое значение в правильной организации лечебно-профилактического питания в стационарных учреждениях любого типа и является документом, на основании которого составляются семидневное сводное меню, меню-раскладка, меню-требование.
Специалистами НИИ питания РАМН при участии Национальной ассоциации клинического питания под руководством академика РАМН, профессора В. А. Тутельяна разработаны документы: практическое руководство «Картотека блюд диетического (лечебного и профилактического) питания оптимизированного состава» (Москва, 2008 г.), нормативный документ «Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет оптимизированного состава, применяемых в лечебно- профилактических учреждениях здравоохранения и учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов» (Москва, 2009, 2010 гг.).
Эти сборники рецептур разработаны с учетом всех требований, предъявляемых к составлению такого рода документов. Они могут быть использованы без каких-либо дополнительных коррекций. Их следует представить на рассмотрение на Совете по лечебному питанию и утвердить руководителем учреждения.
Для удобства и быстроты оформления первичных и отчетных документов в соответствии с нормативными документами, сборниками рецептур рекомендуется внедрение в работу диетологической службы автоматизированных программных комплексов. Национальной ассоциацией клинического питания совместно с Компанией «Волга- мед» в помощь врачу-диетологу разработан автоматизированный комплекс «Лечебное питание» (см. www.medflagman.ru).
В связи с тем, что пищевой рацион в лечебных учреждениях и учреждениях социальной обслуживания, состоящий только из традиционных продуктов питания, не может полностью обеспечить энергетические и пластические потребности организма, Приказом МЗ РФ № 330 от 5 августа 2003 г. (с изменениями на 26 апреля 2006 г.) «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» и Постановлением Министерства труда РФ от 15 февраля 2002 г. № 12 (с изменениями, введенными Приказом Минздравсоцразвития РФ от 4 июня 2007 г. № 397) выделены основные положения о необходимости использования в лечебном питании натуральных диетических продуктов - смесей белковых композитных сухих (далее СБКС).
Смеси белковые композитные сухие - это название группы диетических продуктов питания, отвечающих требованиям ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие. Общие технические условия».
На примере диетического продукта смеси белковой композитной сухой «Дисо» «Нутринор» (данный продукт прошел клинические исследования в Клинике НИИ питания РАМН зарегистрирован в соответствии с законодательством РФ) предлагается рассмотреть включение данного продукта в состав карточки-раскладки с описанием технологии приготовления диетического блюда.
Включение смеси белковой композитной сухой «Дисо» «Нутринор» в рецептуру блюд на стадии приготовления не влияет на органолептические свойства и вкусовые качества готовых блюд, позволяет повысить пищевую и биологическую ценность блюда и пищевого рациона в целом, не требует привлечения дополнительного технологического оборудования.
Заданный химический состав смеси «Дисо» «Нутринор» не изменяется, поэтому его очень удобно вводить в карточки-раскладки. Включение смеси белковой композитной сухой в различные блюда в том или ином количестве позволяет легко индивидуализировать диету пациента.
Смеси белковые композитные сухие вводятся как составная часть рецептуры блюд на стадии их приготовления в количестве от 9 до 42 г на одну порцию.
В каши, гарниры, слизистые супы, овощные блюда, напитки, фруктовые десерты, соусы продукт добавляется за 3—5 мин. до готовности блюда. В выпечку, омлеты, творожные и крупяные изделия — на стадии приготовления полуфабриката с последующей термической обработкой.
Таким образом, используя информацию, представленную в данном материале, практические врачи-диетологи, медицинские сестры диетические и специалисты по питанию имеют возможность качественно, с учетом всех нормативных требований, сформировать картотеку блюд, имеющую важное значение в правильной организации лечебно-профилактического питания в стационарных учреждениях любого типа. Выполнение этих требований дает возможность эффективно организовать процесс лечебного питания, являющийся неотъемлемой частью комплексной терапии пациента.
Ниже представлены карточки-раскладки из нормативного документа «Семидневные меню для основных вариантов стандартных диет оптимизированного состава, применяемых в лечебно- профилактических учреждениях здравоохранения и учреждениях (отделениях) социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов» (2010 г.), которые сформированы с учетом всех требований, предъявляемых к разработке подобного рода документов. //ПД
Наименование блюда: Каша рисовая молочная вязкая с добавлением смеси белковой композитной сухой (СБКС) 10 г со сливочным маслом
Показано на диеты: ОВД, ЩД, ВБД, ВБД (т)
Вес готового блюда (г): 205 (200/5)
| Наименование продукта | Брутто, г | Нетто, г | Белки, г | Жиры, г | Угле- воды, г |
Калорий- ность, ккал |
| Крупа рисовая | 30 | 30 | 2,10 | 0,30 | 22,20 | 99,90 |
| 10 | 10 | 4,00 | 2,00 | 3,00 | 44,40 | |
| Масло сливочное крестьянское 72,5% ж. | 5 | 5 | 0,04 | 3,63 | 0,07 | 33,05 |
| Вода питьевая | 100 | 100 | - | - | - | - |
| Молоко цельное пастеризованное 3,2% ж. | 100 | 100 | 2,90 | 3,20 | 4,70 | 58,80 |
| Соль поваренная | 1 | 1 | - | - | - | - |
| Выход готового блюда: | 205 (200/5) | 9,04 | 9,13 | 29,97 | 236,15 |
Технология приготовления. Рис перебрать, промыть в теплой и горячей воде, засыпать в кипящую воду и варить в течение 20 минут до загустения, добавить горячее молоко, перемешать и довести до готовности при медленном кипении. За 3-5 минут до окончания варки добавить смесь белковую композитную сухую, разведенную в ⅓ части рецептурного количества кипяченой воды при температуре 30-35 °С до однородной массы, соль, перемешать, довести до готовности. При подаче кашу полить растопленным сливочным маслом.
Для диеты ЩД кашу готовить в протертом виде, потери при протирании составят 5 %, выход — 195(190/5).
Наименование блюда: Запеканка творожная с сахаром с добавлением смеси белковой композитной сухой (СБКС) 15г (II вариант)
Показано на диеты: ОВД, ЩД, ВБД, ВБД (т), НКД
Вес готового блюда (грамм): 100
| Наименование продукта | Брутто, г | Нетто, г | Белки, г | Жиры, г | Угле- воды, г |
Калорий- ность, ккал |
| Творог полужирный или нежирный х/о-протирание-1% | 81 81 | 80 80 | 14,40 17,60 | 7,20 0,48 | 2,40 2,64 | 135,20 88,00 |
| Сметана 20%ж. (для смазывания) | 5 | 5 | 0,13 | 1,00 | 0,17 | 10,30 |
| Масло сливочное крестьянское 72,5%ж. (для смазывания) | 2 | 2 | - | - | - | - |
| Молоко цельное пастеризованное 3,2%ж. | 10 | 10 | 0,29 | 0,32 | 0,47 | 5,88 |
| Смесь белковая композитная сухая (СБКС) | 15 | 15 | 6,00 | 3,00 | 4,50 | 66,60 |
| Вода питьевая | 25 | 25 | - | - | - | - |
| Сахар-песок | 7 | 7 | _ | _ | 6,99 | 27,93 |
| Яйцо куриное 2с | 1/6шт. | 7 | 0,89 | 0,81 | 0,05 | 10,99 |
| Крупа манная | 8 | 8 | 0,82 | 0,08 | 5,65 | 26,64 |
| Соль поваренная | 0,15 | 0,15 | - | - | - | - |
| Масса полуфабриката т/о п/ф-запекание-15% | 118 | - | - | - | - | |
| Выход готового блюда: | 100 | 22,53 | 12,41 | 20,23 | 283,54 |
Технология приготовления. Творог протереть, смешать с предварительно заваренной в воде (10 мл на порцию) и охлажденной манной крупой, яйцом, молоком, сахаром и солью. Затем добавить смесь белковую композитную сухую, разведенную в рецептурном количестве кипяченой воды (15мл на порцию) при температуре 30-35С до однородной массы, тщательно вымешать. Подготовленную массу выложить слоем 3-4 см на смазанный маслом (2 г рецептурного количества) противень или форму. Поверхность массы разровнять, смазать сметаной (5 г), запекать в жарочном шкафу 20-30 минут при температуре 200-250 °С до образования на поверхности изделия румяной корочки. При подаче запеканку нарезать на куски квадратной или прямоугольной формы.
Для диеты НКД блюдо готовить без сахара и соли.
Основным документом для приготовления пищи на кухне и выдачи ее в медицинские отделения больниц является меню-раскладка, при составлении которой исходят из: 1) картотеки блюд; 2) 7-дневного планового меню; 3) сводного порционника.
Картотека блюд. На каждое блюдо составляют карточки-раскладки (табл. 40), в которых указывают рецептуру, химический состав и энергоценность массы нетто продуктов, выход и ориентировочную стоимость блюда. На обратной стороне карточки приводят способ приготовления блюда. Карточки составляют на основе сборников рецептур диетических блюд и пособий по лечебному питанию (см. раздел VII) с поправками, обусловленными местными условиями и практикой. Карточки изготавливают в двух экземплярах (один хранится у диетсестры, другой - в бухгалтерии) и утверждают у главного врача. Следует нумеровать (шифровать) карточки. Шифр состоит из буквы, обозначающей группу блюд (А - первые блюда; Б - мясные; В - рыбные; Г - из яиц и т. д.), и цифры, указывающей порядковый номер в группе. Целесообразно дополнить химический состав блюд в карточках данными о содержании основных витаминов и минеральных веществ.
Плановые 7-дневные меню разрабатывают по двум сезонам года (зимне-весенний и летне-осенний) на постоянно действующие в данном лечебно-профилактическом учреждении диеты. Плановые меню составляет диетсестра (врач-диетолог) при участии старшего повара. Плановые меню должны: 1) соответствовать лечебным показаниям по химическому составу, энергоценности, набору продуктов, их кулинарной обработке, режиму питания; 2) обеспечить разнообразие питания за счет ассортимента блюд и правильного сочетания продуктов и блюд в каждом приеме пищи, исходя из 7-дневной нормы продуктов по определенной диете; 3) соответствовать ассигнованиям на питание. Такое меню позволяет равномерно распределить продукты и денежные средства на неделю, способствовать плановому завозу продуктов, заранее поставить задачи перед работниками пищеблока на каждый день.
Для составления меню необходимы различные справочные материалы: 1) характеристика номерной системы диет (см. "Характеристика основных лечебных диет" и "Нулевые (хирургические) диеты"; 2) физиологические нормы питания (см. раздел I); 3) расчетные нормы расходов на питание и продуктовые нормы для лечебно-профилактических учреждений (см. "Ассигнования, продуктовые нормы и взаимозаменяемость продуктов"; 4) картотека и рецептуры диетических блюд (см. раздел VII), перечень рекомендуемых блюд лечебного питания (см. "Блюда номерной системы диет"), рекомендуемые примерные 7-дневные меню для городских больниц и гастроэнтерологических отделений (см. приложение 2), а также существующие сборники рецептур, диетических блюд; 5) сведения о стоимости продуктов с учетом торгового пояса, а для картофеля, овощей и плодов - местных цен; 6) нормы взаимозаменяемости продуктов при изготовлении блюд (см. "Ассигнования, продуктовые нормы и взаимозаменяемость продуктов"; 7) нормы потерь при холодной и тепловой обработке продуктов и выхода готовой пищи. (В кн.: Сборник рецептур блюд и кулинарных изделий для предприятий общественного питания. - М., 1983); 6) таблицы химического состава и энергоценности пищевых продуктов (см. приложение 1 и раздел I); 9) "Химический состав пищевых продуктов", кн. 3: справочные таблицы содержания основных пищевых веществ, их изменения при тепловой обработке, состав готовых блюд. [Скурихин И. М. и др., 1984].
Схема составления 7-дневного планового меню слагается из следующих этапов: 1) расчета количества продуктов на неделю; 2) определения примерного количества блюд для питания в течение недели; 3) составления примерного меню с ориентировочным распределением групповых названий блюд и изделий (мясные, рыбные, яичные и др.) по дням недели и приемам пищи; 4) разработки диет на основе примерного меню и картотеки блюд с равномерным распределением по дням недели пищевых продуктов и расчетом химического состава, энергоценности и стоимости рационов.
Для расчета количества продуктов на неделю умножают на 7 суточную норму продуктов для больниц (отделений) различного профиля. С учетом особенностей диеты вносят изменения в продуктовый набор по таблицам замены продуктов. Например, в диетах № 4, 4б молоко частично заменяют на творог, рыбу, мясо, сыр. Зная раскладки на блюда, рассчитывают, сколько раз и в каких блюдах можно дать тот или иной продукт и отсюда - примерное количество блюд на неделю.
Пример: на суточный рацион гастроэнтерологического отделения больницы положено 100 г рыбы, на 7 дней - 700 г брутто. Из этого количества на диету № 5 можно приготовить: 2 раза рыбу отварную (147 г брутто на 1 порцию), биточки рыбные запеченные (197 г ), рулет рыбный (147 г ), рыбу запеченную (147 г ). В недельном меню диеты № 5 блюда из рыбы будут 5 раз, а общая масса рыбы составит 695 г .
Так же рассчитывают мясные, творожные, крупяные, овощные и другие блюда.
При составлении меню составляют сетку, размеченную по номерам всех диет. Лучше начинать с блюд обеда (сначала супы, затем вторые и третьи блюда) как наиболее разнообразного и питательного приема пищи, а затем завтрака и ужина. При распределении блюд по диетам начинают с очень различных диет, например № 15 и 1, где блюда не совпадают. Далее переходят к диетам № 5, 7, где сладкие блюда совпадают с диетой № 15, а потом следуют остальные диеты, в которых намеченные блюда могут повторяться. Избегают повторения одинаковых блюд как в течение дня, так и недели, исключая особо строгие диеты (нулевые, № 1а, 7а и др.) или традиционные местные блюда. Однако нельзя загружать работу пищеблока приготовлением большого количества разных блюд. Система группового питания позволяет приготовить несколько диет при сравнительно небольшом наборе блюд для каждого дня и разнообразии в течение недели. Это достигается таким меню, где отдельные блюда входят в состав нескольких диет. Например, паровые мясные котлеты можно включить в диеты № 1б, 1, 5а, 5 и без соли в диеты № 7 и 10, а мясной бульон с лапшой - в диеты № 2, 11, 13, 14, 15. Это положение распространяется и на планирование в меню ассортимента продуктов для одного дня. Методы кулинарии позволяют использовать каждый продукт в разных формах приготовления. Например: сырники запеченные - на диеты № 1, 5а и 5; они же без соли - на диеты № 7 и 10; они же жареные - на диеты № 11, 15; они же жареные без панировки - на диету № 2. Разнообразие меню не исключает разумной экономии труда и времени работников кухни.
При составлении меню надо учитывать продолжительность приготовления блюд, а также сочетать приготовление трудоемких блюд с менее трудоемкими. Это помогает планировать работу поваров. Например, блюда, требующие сложного и длительного приготовления, лучше не включать в меню завтрака и ужина.
При разработке планового меню подсчитывают химический состав и энергоценность на каждый прием пищи и на каждый день в целом, при этом на блюда - по данным картотеки, а по отдельным продуктам - по таблицам. В дальнейшем подсчеты производят только в дни замены того или иного продукта или блюда, если при этом не использованы таблицы замен. Средние допустимые колебания химического состава и энергоценности по дням - ±5%. Особое значение имеет распределение суточной энергоценности рационов по приемам пищи (см. "Режим питания"), В отличие от физиологических требований в некоторых диетах (№ 0, 1а, 5а, 10а и др.) должно быть более равномерное распределение энергоценности по приемам пищи.
При разработке 7-дневного планового меню подсчитывают стоимость питания на каждую диету с учетом расходов на С-витаминизацию. В отдельные дни возможны колебания стоимости питания, но суммарно за 7 дней должно быть соответствие с установленными для различных лечебно-профилактических учреждений нормами. Диетсестра участвует также в контроле за ежедневными расходами на питание. Стоимость некоторых диет может быть ниже норм (№ 0, 1а, 8, разгрузочные дни), а других - несколько выше. Как правило, более дорогие пищевые продукты являются хорошими источниками полноценных белков. Но иногда, используя недорогие животные продукты, можно составить диеты с высоким содержанием полноценных белков. Наиболее дешевыми источниками белка с учетом его содержания в продукте и стоимости продуктов являются творог, особенно нежирный, нежирные виды рыб (треска, хек и др.), морепродукты, плавленый сыр, печень и другие субпродукты, молоко, кисломолочные напитки и сыры пониженной жирности.
Некоторые диеты должны иметь пониженную энергоценность. В большинстве случаев для этого уменьшают количество жиров и углеводов, но не белков. При правильном подборе продуктов возможно создание меню таких диет. Так, при расчете на 418 кДж (100 ккал ) продукта содержание белков будет наибольшим в мясе и птице II категории, рыбе нежирных видов, нерыбных морепродуктах, нежирном твороге, яичном белке.
Продукты, богатые животным белком, надо распределять на все приемы пищи, что способствует сбалансированности питания и лучшему усвоению белков. Блюда из мяса и рыбы желательны на обед, можно давать их на завтрак, а на ужин лучше назначать быстро перевариваемые молочные, а иногда рыбные блюда (не жареные и не соленые). В рационе и отдельных приемах пищи надо сочетать разные продукты, взаимно обогащающие химический состав друг друга, повышающие вкусовые достоинства блюд. Хорошей комбинацией животных и растительных продуктов являются различные запеканки, пудинги, рулеты, сочетание мяса, яиц и картофеля или макарон, картофеля и яиц, творожно-крупяные и творожно-овощные блюда. Если первые блюда обеда овощные, то ко второму желателен, гарнир из круп или макаронных изделий. Надо избегать, чтобы супы и гарниры ко вторым блюдам состояли только из круп и макарон. Неудачно сочетание вторых блюд из рыбы с крупами и макаронами. Рыбу используют с картофелем и овощами.
У больных людей аппетит нередко понижен, что может усугубляться диетой, особенно строгой, бессолевой. И здесь большое значение имеет разнообразие меню, так как однообразная пища быстро приедается и снижает аппетит. Следует предусмотреть использование свежей зелени для первых и вторых блюд, допустимых в диете соусов и вкусовых продуктов. Если нет противопоказаний, надо включать в диету сырые овощи и плоды, которые стимулируют аппетит и способствуют пищеварению. Надо помнить о национальной кухне, некоторые блюда которой допустимы в лечебном питании и одновременно более привычны для больного. При составлении меню надо учитывать, что для некоторых диет очень важны масса и объем блюд.
Разработанные плановые меню следует проверить в работе 1 - 2 мес, после чего возможны поправки. Далее эти меню утверждает совет по лечебному питанию.
На основе планового меню диетсестра под руководством врача-диетолога и при участии старшего повара составляет ежедневное меню и меню-раскладку (меню-порционник). При отсутствии того или иного продукта его заменяют другим с таким расчетом, чтобы химический состав диеты мало изменялся. Соответственно в меню заменяют отдельные блюда. Меню-порционник (табл. 41) утверждает главный врач. При наличии в больнице отделений с разными ассигнованиями на питание составляют отдельные меню-порционники по каждому ассигнованию. Следует ежедневно проставлять в меню-порционнике сумму недорасхода или перерасхода средств на питание с начала месяца. Это позволяет диетсестре ежедневно вносить необходимые изменения для равномерного расхода средств.
Диетсестра заполняет первые три графы меню-порционника, а также проставляет количество продуктов на одну порцию, выход готовых блюд по норме и фамилию повара-изготовителя. Расчет общего количества продуктов выполняет бухгалтер (калькулятор) с учетом данных сводного порционника о числе больных и требуемых диетах. Например, заказано 50 порций блинчиков с творогом (см. табл. 41). На одну порцию - 80 г творога, на 50 - 4 кг . В подграфе "творог" графы "наименование и количество продуктов" вписывают 80/4,0 т. е. первая цифра означает норму на одну порцию, а вторая цифра - на все порции. Графы "выход готовых блюд фактически" (фактическая масса порции) и "оценка блюда" заполняют при контроле за качеством питания. В меню-порционнике цифровые данные по продуктам суммируют по приемам пищи и в целом за день. Меню-порционник является нарядом и руководством для поваров при изготовлении блюд.
Перспективно для составления меню с расчетом химического состава, энергоценности и стоимости отдельных блюд и суточных рационов применение электронно- вычислительных машин.
Картотека блюд лечебного питания детей в в детских лечебных, оздоровительных и образовательных учреждениях выполнена в соответствии с пособием «Организация лечебного питания детей в стационарах» под редакцией академика РАМН А. А. Баранова, член-корреспондента РАМН К. С. Ладодо.
Картотека блюд содержит данные раскладки продуктов, выход готового блюда, его химический состав, энергетическую ценность с учетом возраста, характера и стадии заболевания и уровня физического развития ребенка. В химическом составе блюда учитываются: белки, жиры, углеводы, вода, насыщенные жирные кислоты, холестерин, моно- и дисахариды, крахмал, пищевые волокна, органические кислоты, зола, натрий, калий, кальций, магний, фосфор, железо, ретинол, β-каротин, ретиноловый эквивалент, токоферолэквивалент, тиамин, рибофлавин, ниацин, ниациновый эквивалент, аскорбиновая кислота, содержание этилового спирта. Картотека может быть использована как для групповой, так и для индивидуальной системы организации лечебного питания.
В картотеке использованы среднесуточные наборы продуктов, рассчитанные на четыре возрастные группы:
Картотека включает около 150 блюд, которые позволяют составлять любые лечебные рационы с учетом сезонности. Каждое блюдо имеет 3-4 варианта по возрастам. Картотека содержит около 600 карточек-раскладок, сгруппированных в 16 разделов:
На базе картотеки блюд в программе сформировано примерное семидневное меню лечебных рационов. Номенклатура сформированных лечебных диет соответствует многопрофильному детскому лечебному учреждению, оказывающему квалифицированную и специализированную помощь.
На основе примерного семидневного меню допускается производить коррекцию блюд на каждый день недели по каждой диете, а также по всем приемам пищи в соответствии с семидневным меню учреждения. Программа рассчитывает содержание белков, жиров, углеводов, калорийность, стоимость и состав продуктов на одного человека.
Нумерация лечебных диет соответствует принятой нумерации диет в диетологии взрослых. Это позволяет осуществлять принцип преемственности диетологического лечения в различных возрастных периодах.
Картотека может выполнять роль электронного консультанта для врачей по вопросам лечебного питания, а для больных — по вопросам лечебного и рационального питания.
По прибытии в СКО больной предъявляет путевку и санаторно-курортную карту, которая хранится в СКО в течение трех лет. Кроме того, больному рекомендуется иметь при себе полис обязательного медицинского страхования. После первичного осмотра лечащий врач СКО выдает больному санаторную книжку, в которую записываются назначенные лечебные процедуры и иные назначения. Больной предъявляет ее в лечебных подразделениях СКО для отметки о проведенном лечении или обследовании. При оказании санаторно-курортной помощи виды и объемы медицинских услуг предоставляются в соответствии со стандартами, рекомендованными Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации. По завершении курса санаторно-курортного лечения больному выдается обратный талон санаторно-курортной карты и санаторная книжка с данными о проведенном в СКО лечении, его эффективности, рекомендациями по здоровому образу жизни, которые больной обязан представить в лечебно-профилактическое учреждение, выдавшее санаторно-курортную карту или в амбулаторно-поликлиническое учреждение по месту жительства больного после завершения курса долечивания.
